Триместри вагітності

Етапи вагітності

Звичайно прийнято вважати, що при нормальному перебігу вагітності її тривалість в середньому складає близько 280 днів, якщо вважати від першого дня останньої менструації – це «акушерський термін вагітності», розрахунок якого найчастіше використовується лікарями в акушерській практиці.

Можливо також визначення терміну вагітності за розмірами матки і по ворушінню плоду. Проте ці критерії не є точними, оскільки носять індивідуальний характер. Розміри матки в одні і ті ж терміни вагітності у різних жінок варіюють в достатньо широких межах, це утрудняє оцінку терміну вагітності.

Відчуття ворушіння плоду також вельми суб’єктивно і залежить від порогу чутливості кожної жінки. Так, одні жінки можуть почати відчувати ворушіння плоду з 18 тижнів, а інші тільки з 22 тижнів. Насправді плід починає здійснювати рухи вже з 7-8 тижнів.

Достатньо типовою і широко поширеною є помилка в тому, що за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) визначають термін вагітності. Насправді цього не відбувається. В процесі цього дослідження вирішують інше не менш важливе питання: для якого терміну вагітності характерні одержані в процесі дослідження розміри плоду, за умови, що відомий передбачуваний термін вагітності, який, у свою чергу, розраховують від першого дня останньої менструації або від дати зачаття.

Весь період перебігу вагітності прийнято ділити на три частини – триместри. I триместр є раннім фетальный періодом, який триває до 12 тижнів. II триместр – це средне-фетальный період, який продовжується від 13 до 27 тижнів. III триместр, або як його ще називають «плодовий період», починається з 28 тижнів і триває до терміну родів.

I триместр вагітності

Однією з найбільш важливих умов нормального розвитку вагітності є прогнозування і профілактика можливих ускладнень. В зв’язку з цим вже в I триместрі вагітності необхідно виявити чинники ризику цих ускладнень. Для цього доцільно якомога раніше звернутися до лікаря.

З приводу вагітності, що наступила, необхідно пройти обстеження, яке включає:

• Визначення групи крові і чинника резусу (навіть не дивлячись на те, що раніше таке дослідження вже проводили і ці показники вже відомі).
• Дослідження крові на сифіліс (RW), Віл-інфекцію, гепатити.
• Клінічний аналіз крові для оцінки її клітинного складу, рівня гемоглобіну і величини ШОЕ.
• Оцінку активності згортаючої системи крові.
• Загальний аналіз сечі.
• Вивчення відокремлюваного з піхви, каналу шийки матки і уретри на наявність збудників різних інфекцій.

Крім того, слід використовувати серологічне дослідження для виявлення специфічних антитіл імуноглобулінів класу М і G за допомогою иммуноферментного методу.

Одним з найбільш об’єктивних методів діагностики є ультразвукове дослідження, перше УЗД доцільно зробити після 10 тижнів. Основними завданнями цього дослідження є: підтвердження прогресуючої вагітності; уточнення передбачуваного терміну вагітності; виявлення багатоплідної вагітності; визначення місця імплантації плодового яйця і локалізації плаценти; вимірювання товщини комірного простору (у 10-14 тижнів); виявлення ознак ускладненого перебігу вагітності (загроза мимовільного викидня, відшарування хоріону, істмико-цервикальна недостатність, міхурне занесення і т.п.). Крім того, в терміни від 8 до 11 тижнів можливо проведення комбінованого скринінгового тесту для виключення ризику можливих порушень в розвитку плоду.

Найбільш частими ускладненнями в I триместрі є: вагітність, що не розвивається, мимовільний викидень і ранній токсикоз.

Причини вагітності, що не розвивається, і її переривання в різні періоди I триместра не однакові. Так, до 3 тижнів це найчастіше генетичні і хромосомні пошкодження, а також недостатня попередня підготовка ендометрія до майбутньої імплантації плодового яйця. У 4-8 тижнів, як правило, основними причинами є гормональні порушення, інфекція, антифосфолипидный синдром, що приводить до первинної фето-плацентарної недостатності і порушення ембріогенезу. У 9-12 тижнів основний негативний вплив може виявлятися як з боку вже перерахованих чинників, так і при недостатньому розтягуванні матки, наприклад, при генітальному інфантилізмі або пороках розвитку матки.

Слід строго обмежити використання лікарських препаратів в ранні терміни вагітності із-за небезпеки їх ушкоджувальної дії на плід. Не слід займатися самолікуванням. Доцільність застосування тих або інших лікарських препаратів повинна бути узгоджена з лікарем.

II триместр вагітності

У II триместрі вагітності продовжується зростання плаценти і плоду. Отже, важливим є контроль за нормальним розвитком плоду і перебігом вагітності, а також попередження можливих ускладнень. У цей період вагітна повинна відвідувати лікаря не рідше, ніж 1 раз на місяць, а у ряді ситуацій і частіше. При кожних відвідинах лікар оглядає пацієнтку, контролює надбавку маси тіла, вимірює довжину кола живота і висоту стояння дна матки над лоном, визначає артеріальний тиск, вислуховує серцебиття плоду. Призначає необхідні додаткові дослідження.

У 20-24 тижні вагітності проводять друге обов’язкове ультразвукове дослідження, яке необхідне: визначення відповідності розмірів плоду передбачуваному терміну вагітності з метою виключення затримки розвитку плоду; виявлення пороків розвитку плоду; оцінки кількості навколоплідних вод; вивчення стану плаценти. Важливим є також доплерівське дослідження, яке проводять при ультразвуковому дослідженні для оцінки інтенсивності матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку.

У цей період, також як і при наступному плановому дослідженні в 32-34 тижні, можливо виконання тривимірного ультразвукового сканування для точнішої оцінки стану плоду.

У проміжку від 16 до 20 тижнів для пренатального скринінгу можливих аномалій розвитку плоду доцільно визначити в крові рівень альфа-фетопротеїну (АФП), вільного естріолу Е3, ингибина-А і хорионического гонадотропина людини (загальний ХГЧ).

Найбільш характерними ускладненнями II триместра вагітності є: загроза пізнього мимовільного викидня, кровотечі із-за відшарування плаценти, анемія, ранні форми гестозу, внутріутробна інфекція. Вказані ускладнення сприяють формуванню фето-плацентарної недостатності і затримки розвитку плоду.

Із-за матки, що збільшується в розмірах, яка починає зміщувати органи черевної порожнини у бік грудної клітки, вже після 15-16 тижнів може почати турбувати задишка і печія. Значне навантаження починають випробовувати нирки.

У жінок з екстрагенітальними захворюваннями (захворювання нирок, гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія) з 20 тижнів існує небезпека розвитку гестозу. В зв’язку з цим слід звертати увагу на появу набряків, надмірну і нерівномірну надбавку маси тіла, підвищення артеріального тиску, поява білка в сечі.

Якщо немає протипоказань, після 17 тижнів можна почати виконувати спеціальний комплекс фізичних вправ для вагітних, які дозволяють управляти м’язами промежини і черевного преса. Важливо також освоїти дихальні вправи.

III триместр вагітності

III триместр вагітності характеризується найбільш інтенсивним зростанням плоду і наростанням функціональної активності його органів і систем.

До 32-33 тижнів вагітності плід може багато разів протягом доби міняти своє положення в матці і, як правило, після 35-36 тижнів займає своє остаточне положення до самих родів.

У цей період вагітності потрібне найбільш уважне і поглиблене спостереження за характером перебігу вагітності з проведенням комплексного обстеження і оцінкою ступеня ризику можливих ускладнень. Після 28 тижнів вагітна повинна відвідувати лікаря не рідше за 1 раз 2 на тиждень, а за свідченнями і гущавиною.

При третьому обов’язковому УЗД, яке проводять в 32-34 тижні, визначають розміри плоду, вивчають стан плаценти, оцінюють кількість навколоплідних вод. Крім того, проводять эхографическую функціональну оцінку стану плоду і його поведінкових реакцій, повторюють допплерометрию. Після 32 тижнів для оцінки стану серцево-судинної системи плоду використовують кардиотокографию. КТГ (кардиотокография) є методом функціональної оцінки стану плоду під час вагітності і в родах на підставі реєстрації частоти його серцебиття і їх змін залежно від скорочень матки, дії зовнішніх подразників або активності самого плоду. КТГ в даний час є невід’ємною частиною комплексної оцінки стану плоду разом з ультразвуковим дослідженням і допплерометрией. Цей метод абсолютно безпечний для плоду і не має протипоказань.

При підозрі на внутріутробну інфекцію досліджують матеріал з уро-генітального тракту і визначають рівень специфічних антитіл до збудників інфекції в сироватці крові.

Одним з найбільш частих ускладнень III триместра вагітності є фето-плацентарна недостатність, яка супроводжується зниженням артеріального кровопостачання плаценти і плоду; зменшенням надходження до плоду необхідної кількості живильних речовин і виведення продуктів метаболізму. Всі ці зміни зменшують захисно-пристосовні можливості системи мать-плацента-плід; уповільнюють зростання і розвиток плоду; обуславливают ускладнений перебіг вагітності і родів.

Найбільш типовими клінічними проявами фето-плацентарної недостатності є: порушення рухової активності плоду, підвищення тонусу матки, невідповідність (зменшення) розмірів живота вагітної терміну вагітності, переношування вагітності, багатоводдя або маловодя. Із-за порушення захисної функції плаценти може виникнути внутріутробне інфікування плоду, яке виявляється у вигляді затримки його розвитку, стоншуванням або збільшенням товщини плаценти, кальцинозом плаценти і кістозно-подібними включеннями в її структурі, багатоводдям або маловодием.

Найбільш небезпечним ускладненням III триместра вагітності є гестоз, який виникає унаслідок фето-плацентарної недостатності і зовні виявляється у вигляді набряків і нерівномірної надбавки маси тіла (затримка рідини в організмі), підвищення артеріального тиску (порушення регуляції судинного тонусу), появи білка в сечі (порушення функції нирок). Гестоз супроводжується найбільш вираженими ускладненнями з боку плоду і несе загрозу для здоров’я вагітної.

Резус-конфлікт

Одним з серйозних ускладнень вагітності є изосерологическая несумісність крові матері і плоду по чиннику резусу або по групі крові (за системою АВ0).

Резус-фактор є білковою субстанцією, яка локалізується на еритроцитах крові. Приблизно у 15% людей резус-фактор в крові відсутній. Якщо вагітна жінка резус-отрицательная, а її чоловік резус-положительный, то у планованої дитини з високою вірогідністю теж буде позитивний резус-фактор. Резус-положітельная кров плоду проникає в материнський кровотік і викликає у вагітної утворення антитіл проти чинника резусу. Антитіла потрапляють в кровотік плоду і руйнують його еритроцити. Резус-конфлікт може вызыать серйозні ускладнення у плоду, включаючи гипокисию. Як правило, під час першої вагітності проблем ще не виникає. Але, оскільки антитіла залишаються в організмі жінки, при виникненні наступної вагітності їх кількість зростає, і вони починають проявляти свою негативну дію.

Для попередження конфлікту резусу використовують препарати імуноглобуліну людини антирезус. Ці препарати вводять резус-отрицательным жінкам за умови першої вагітності, відсутності у них в крові антитіл резусу, і народженні дитини з резус-положительной кров’ю. Препарат вводять двічі: одну дозу на 28-му тижні вагітності, другу – протягом перших 72 годин після родів.

Свідчення до кесареву перетину

Ближче до закінчення вагітності дуже важливо мати чітке уявлення про фізіологію родового процесу, знати з чого починаються роди і як вони протікають, а також як поводитися в родах і багато що інше. Вагітна може бути родоразрешена через природні родові шляхи або з допомогою кесарева перетини.

Питання про необхідність виконанні кесарева перетини у кожному конкретному випадку розв’язується індивідуально за строгими медичними свідченнями. При цьому враховуються всі обставини «за і проти» і ступінь можливого ризику. Позитивне рішення на користь операції ухвалюють тільки у випадках, коли роди через природні родові шляхи представляють вищий ризик для здоров’я як самої жінки, так і її дитини, чим кесаревий перетин. На жаль, не завжди вибір в користь кесарева перетини є гарантією успішного завершення вагітності і народження здорового малюка.

Які ж причини примушують віддати перевагу кесареву перетину?

Серед свідчень до цієї операції виділяють так звані “абсолютні свідчення” – це ті обставини, коли роди через природні шляхи просто неможливі і представляють небезпеку для життя матері і дитини:

• Виражене звуження тазу або аномальні форми тазу із значним зменшенням його розмірів.
• Пухлини і рубцеві зміни шийки матки, піхви і промежини, що перешкоджають народженню дитини.
• Наявність сечостатевих і кишково-статевих свищів.
• Виражене варікозне розширення вен у області піхви і вульвы.
• Неправильне положення плоду (поперечне і косе).
• Передлежання плаценти (плацента перекриває внутрішній зів матки).

Існують також і “відносні свідчення”, ситуації, коли не виключена можливість ведення родів через природні родові шляхи, проте небезпека розвитку ускладнень у матері і плоду вище, ніж ризик можливих ускладнень під час операції:

• Наявність рубця на матці.
• При тазовому передлежанні плоду, особливо якщо має місце розгинальне положення голови плоду, ножне передлежання плоду, задній вид тазового передлежання плоду.
• Маса плоду більше 3500 р.
• Затримка розвитку плоду.
• Передлежання петлі пуповини.
• Виражена фето-плацентарна недостатність (субкомпенсована або декомпенсированная форма).
• Різні захворювання, при яких роди через природні родові шляхи небезпечні для здоров’я жінки (міопія високого ступеня, епілепсія, посттравматична енцефалопатія, пороки серця і т.п.).
• Міома матки великих розмірів.
• Аномалії розвитку матки.
• Відсутність готовності шийки матки до родів при доношеній вагітності і за відсутності ефекту від підготовки шийки матки до родів.
• Переношування вагітності в поєднанні з незрілою шийкою матки.
• Поєднання свідчень (обтяжений акушерський анамнез, безпліддя, застосування методів допоміжної репродукції, вік первородящей старше 30 років, переношування, крупний плід, гіпоксія, фето-плацентарна недостатність і т.п.).

Крім того, при багатоплідній вагітності кесаревий перетин виконують у разі надмірного перерозтягання матки (крупні плоди); непідготовленості родових шляхів після 38 тижнів вагітності; поперечного положення першого плоду з двійнят або обох плодів; тазового передлежання першого плоду; зрощених близнят; трійні і більшої кількості плодів. Перераховані ситуації є в основному свідченнями для виконання кесарева перетини в плановому порядку. Якщо у вагітної жінки діагностовані якісь з перерахованих вище обставин, і виникає необхідність виконання операції, вона повинна бути завчасно інформована і наперед госпіталізована в пологовий будинок (мінімум за 8-10 днів) для уточнення діагнозу і підготовки до операції.

Проте у ряді випадків виникають ситуації як під час вагітності, так і в родах, коли необхідно виконати кесаревий перетин в екстреному порядку. До цих ситуацій відносяться наступні:

• Наростання тяжкості фето-плацентарної недостатності або гестозу, непіддатливих лікуванню, за відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи.
• Напад еклампсії.
• Невідповідність розмірів головки дитини і тазу матері в родах.
• Незріла шийка матки і відсутність пологової діяльності при допологовому вилитті навколоплідних вод.
• Відсутність ефекту від родозбудження або родостимуляции при фето-плацентарній недостатності протягом 2-3 годин.
• Порушення скоротливої діяльності матки в родах при неефективному її лікуванні, а також за наявності додаткових ускладнень вагітності або виникненні їх в родах.
• Загроза розриву матки.
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і її прогресування за відсутності умов для термінового розродження через природні родові шляхи.

Окремо слід виділити свідчення до кесареву перетину, що виконується на користь плоду:

• Прогресуюче погіршення стану плоду або гостра гіпоксія за відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи.
• Погіршення стану плоду на тлі введення засобів, що скорочують матку, при родозбудженні або при родостимуляции.
• Випадання петель пуповини і дрібних частин плоду.
• Утворення поперечного положення другого плоду після народження першого при багатоплідній вагітності.

Кесаревий перетин виконують тільки за згодою жінки. Якщо через якісь обставини жінка не є дієздатною, і кесаревий перетин роблять для порятунку її життя, то досить одержати згоду на операцію з боку її найближчих родичів.

Природні пологи

У всій решті випадків, якщо вагітність проходила благоприємно, немає ознак порушення стану плоду, а стан здоров’я пацієнтки не викликає сумнівів, роди ведуть через естественые родові шляхи. Підставою успішного перебігу родів їх сприятливого результату є нормальна течія вагітності, відповідне спостереження і своєчасна профілактика можливих ускладнень. Тривалість родів залежить від багатьох обставин і в середньому складає у первородящих 9-11 годин, а у повторнородящих 8-9 годин. Під час родів за породіллею повинне здійснюватися ретельне спостереження акушеркою і врачем. У першому періоді родів у всіх випадках необхідно проводити мониторный контроль за допомогою кардиотокографии для динамічної оцінки стану плоду і скоротливою діяльністю матки. У всіх випадках роди повинні бути знеболені. Методи знеболення можуть бути різними залежно від стану породіллі і плоду, активності пологової діяльності і етапу родів, інтенсивності больових відчуттів. Для знеболення застосовують препарати, які вдихають за допомогою спеціального приладу (інгаляційна анестезія), певні знеболюючі засоби можна вводити внутрішньом’язовий або внутрішньовенно. Популярністю користується епідуральна анестезія. Проте для цього методу існують деякі протипоказання. Відразу після родів обов’язково здійснюється огляд родових шляхів. За породіллею здійснюють спостереження протягом 2 годин в пологовому залі, і після цього її і дитину переводять в післяродову палату. Доцільно раннє докладення дитини до грудей в перший годинник після родів.